カウンセリングシート
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当てはまるも全てに☑してください。
猫背
反り腰
歪み
身体が硬い・動かしにくい
腰痛
肩こり
膝痛
股関節痛
頭痛
その他、身体の痛み
ピラティスをする目的やピラティスを通して改善したいこと、ご要望を書いてください。
上記について、ご自身で改善する為にしてきたことがあれば書いてください。
現在のお仕事について教えてください。（より良いレッスン内容を組み立てる為にお伺いします。）
力仕事
立ち仕事
デスクワーク
現在、仕事はしていない
ピラティスをしたことはありますか？ ある方は、当てはまるものすべてに☑してください。
グループレッスンを受けたことがある
パーソナルレッスンを受けたことがある
マットピラティスをやったことがある
マシンピラティスをやったことがある
両方やったことがある
ヘルニア、脊柱管狭窄症、骨粗鬆症、側弯症など、骨の疾患を診断されたことがありますか？
ペースメーカー及び人工関節の入っている方、内科疾患のある方、その他疾患ありますか？
「過去に手術された方」や、「現在に怪我・火傷・打撲・捻挫・ヘルニア等」ありますか？
今までで大きな病気をしたことはありますか？ また、医師から運動の制限をされていますか？
運動中や運動後に、不調を感じたことはありますか？（めまい、吐き気、喘息など）
避けたい身体の動かした方があれば、教えてください。
普段から運動習慣はありますか？ また、何の運動で頻度は？
自分の身体に合うと感じたら、月何回の会員プランへの入会を検討していますか？
月2回を検討している
月3回を検討している
月4回を検討している
初回体験時の効果を確認いただくために、ご希望がある方は写真撮影をおこなっておりますが、ご希望されますか？
撮影を希望する
撮影を希望しない
妊娠中または産後2カ月以内ですか？ ※はいの方は、レッスンをお断りしております。
はい
いいえ
当店以外でピラティス体験レッスンを受ける予定はありますか？
はい
いいえ
体験レッスン当日、重点的に聞きたいことはありますか？
※同業者の方が体験レッスンご希望される場合「月会員プランの入会を検討されてる方のみ」お受けさせて頂いております。
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